Cos’è l’isteroscopia?
L’isteroscopia è un esame diagnostico che consente di vedere all’interno della cavità uterina, distesa da gas (anidride carbonica) o da liquido (soluzione fisiologica), con un sottile telescopio inserito attraverso il collo dell’utero.
A cosa serve l’isteroscopia?
L’isteroscopia è utile:
- per la diagnosi di patologie intrauterine (polipi cervicali ed endometriali, iperplasia endometriale, carcinoma endometriale, malformazioni congenite, aderenze, miomi sottomucosi/intramurali);
- per localizzare e rimuovere una spirale o oggetti estranei per effettuare l’occlusione tubarica a fini contraccettivi;
- per studiare la fase del ciclo.
L’isteroscopia è traumatica?
L’isteroscopia può essere considerata un esame lievemente traumatico.
Quali sono le complicanze dell’isteroscopia
- Dolore pelvico (frequente, ma lieve e transitorio);
- Infezione ascendente (rara);
- Reazione vagale (rara).
L’isteroscopia sostituisce il “raschiamento”?
Si, oggi non è più pensabile al raschiamento come procedura diagnostica.
Molte isteroscopie eseguite dopo un raschiamento hanno dimostrato la persistenza all’interno dell’utero di patologie (polipi endometriali) o di patologie non diagnosticate (patologie endometriali).
Molte isteroscopie eseguite dopo un raschiamento hanno dimostrato la persistenza all’interno dell’utero di patologie (polipi endometriali) o di patologie non diagnosticate (patologie endometriali).
Durante quale fase del ciclo può essere eseguita l’isteroscopia?
L’isteroscopia è più diagnostica se è eseguita durante la fase proliferativa (dopo il flusso mestruale).
Un polipo endometriale può essere rimosso in ambulatorio con l’isteroscopia?
SI
E’ necessario in per la rimozione del polipo l’analgesia o l’anestesia?
NO
INDICAZIONI
SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO (METRORRAGIA, MENOMETRORRAGIA)
Costituisce l’indicazione principale all’isteroscopia, sia per le donne in età fertile, che per le pazienti in peri e post menopausa.
La visualizzazione diretta della cavità uterina permette di porre la diagnosi più accurata, oltre alla possibilità di effettuare una biopsia, sotto diretto controllo visivo, di un’area endometriale sospetta. Altre metodiche di prelievo endometriale (revisione endouterina, aspirazione con Vabra o con cannula di Novak), non permettendo il controllo visivo della cavità uterina, devono ritenersi assolutamente inadeguate per la diagnosi di patologie endouterine. Infatti, la revisione endouterina, pur potendo fornire adeguata quantità di materiale endometriale utile alla diagnosi della fase ormonale della paziente (secretiva o proliferativa), può facilmente non interessare un’area focale d’iperplasia o di adenocarcinoma endometriale. Inoltre, polipi endometriali, miomi sottomucosi, sono spesso non diagnosticati da una revisione endouterina eseguita anche da esperti operatori.
Le patologie più frequentemente diagnosticate dall'isteroscopia a seguito di tale indicazione sono:
Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali;
Polipi endometriali; · Iperplasia endometriale;
Carcinoma endometriale;
Adenomiosi;
Polipi cervicali;
CARCINOMA ENDOMETRIALE (STADIAZIONE)
Nel caso di adenocarcinoma endometriale già diagnosticato, l'isteroscopia può evidenziare l'estensione della malattia a livello del canale cervicale.
MALFORMAZIONE UTERINA
Un'anomalia uterina può essere sospettata a seguito di una ecografia pelvica, di una isterosalpingografia, oltre ad essere causa a volte di aborti ripetuti. L'esame isteroscopico può chiaramente evidenziare il tipo ed il grado della malconformazione uterina ed indicare il suo miglior trattamento chirurgico.
IUD TRATTENUTO
L'isteroscopia è utile per localizzare ed estrarre una spirale, della quale non si visualizza più il filo a livello cervicale, o anche un corpo estraneo localizzato all'interno dell'utero.
STERILITÀ ED INFERTILITÀ
L'isteroscopia è l'esame fondamentale per confermare o correggere una diagnosi posta dall'isterosalpingografia. Quest'ultimo esame comporta, infatti, un'alta percentuale di falsi positivi legati alla stessa tecnica. Nella coppia sterile i due esami possono ritenersi complementari, fornendo, l'isterosalpingografia dati relativi alla pervietà tubarica. L'isteroscopia è essenziale per la diagnosi di sinechie intrauterine (sindrome di Asherman), di malformazioni uterine, polipi endometriali, spesso causa di aborto ripetuto. Per tale patologia l'isteroscopia costituisce il primo esame strumentale cui sottoporre la paziente. Nei programmi di riproduzione assistita, l'isteroscopia viene eseguita per la valutazione della cavità uterina prima della FIVET.
TERAPIA CON TAMOXIFENE PER CARCINOMA MAMMARIO
Nelle pazienti in postmenopausa, operate per carcinoma della mammella ed in procinto di iniziare trattamento con tamoxifene (o toremifene), riteniamo opportuno una valutazione preliminare isteroscopica dell'endometrio. Tali farmaci possono sicuramente favorire lo sviluppo di alterazioni endometriali, o anche determinarne la loro comparsa. Il lungo periodo di trattamento (5 anni), i notevoli benefici in termini di recidiva della malattia neoplastica, indicano la necessità di sottoporre tali pazienti ad uno stretto follow-up del rischio endometriale.
In caso di negatività del reperto isteroscopico, il follow-up prevede l'esecuzione di una ecografia transvaginale all'anno. Per la presenza di un endometrio spesso (³ 5 mm), o di un sanguinamento uterino anomalo, l'isteroscopia diventa nuovamente necessaria.
Costituisce l’indicazione principale all’isteroscopia, sia per le donne in età fertile, che per le pazienti in peri e post menopausa.
La visualizzazione diretta della cavità uterina permette di porre la diagnosi più accurata, oltre alla possibilità di effettuare una biopsia, sotto diretto controllo visivo, di un’area endometriale sospetta. Altre metodiche di prelievo endometriale (revisione endouterina, aspirazione con Vabra o con cannula di Novak), non permettendo il controllo visivo della cavità uterina, devono ritenersi assolutamente inadeguate per la diagnosi di patologie endouterine. Infatti, la revisione endouterina, pur potendo fornire adeguata quantità di materiale endometriale utile alla diagnosi della fase ormonale della paziente (secretiva o proliferativa), può facilmente non interessare un’area focale d’iperplasia o di adenocarcinoma endometriale. Inoltre, polipi endometriali, miomi sottomucosi, sono spesso non diagnosticati da una revisione endouterina eseguita anche da esperti operatori.
Le patologie più frequentemente diagnosticate dall'isteroscopia a seguito di tale indicazione sono:
Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali;
Polipi endometriali; · Iperplasia endometriale;
Carcinoma endometriale;
Adenomiosi;
Polipi cervicali;
CARCINOMA ENDOMETRIALE (STADIAZIONE)
Nel caso di adenocarcinoma endometriale già diagnosticato, l'isteroscopia può evidenziare l'estensione della malattia a livello del canale cervicale.
MALFORMAZIONE UTERINA
Un'anomalia uterina può essere sospettata a seguito di una ecografia pelvica, di una isterosalpingografia, oltre ad essere causa a volte di aborti ripetuti. L'esame isteroscopico può chiaramente evidenziare il tipo ed il grado della malconformazione uterina ed indicare il suo miglior trattamento chirurgico.
IUD TRATTENUTO
L'isteroscopia è utile per localizzare ed estrarre una spirale, della quale non si visualizza più il filo a livello cervicale, o anche un corpo estraneo localizzato all'interno dell'utero.
STERILITÀ ED INFERTILITÀ
L'isteroscopia è l'esame fondamentale per confermare o correggere una diagnosi posta dall'isterosalpingografia. Quest'ultimo esame comporta, infatti, un'alta percentuale di falsi positivi legati alla stessa tecnica. Nella coppia sterile i due esami possono ritenersi complementari, fornendo, l'isterosalpingografia dati relativi alla pervietà tubarica. L'isteroscopia è essenziale per la diagnosi di sinechie intrauterine (sindrome di Asherman), di malformazioni uterine, polipi endometriali, spesso causa di aborto ripetuto. Per tale patologia l'isteroscopia costituisce il primo esame strumentale cui sottoporre la paziente. Nei programmi di riproduzione assistita, l'isteroscopia viene eseguita per la valutazione della cavità uterina prima della FIVET.
TERAPIA CON TAMOXIFENE PER CARCINOMA MAMMARIO
Nelle pazienti in postmenopausa, operate per carcinoma della mammella ed in procinto di iniziare trattamento con tamoxifene (o toremifene), riteniamo opportuno una valutazione preliminare isteroscopica dell'endometrio. Tali farmaci possono sicuramente favorire lo sviluppo di alterazioni endometriali, o anche determinarne la loro comparsa. Il lungo periodo di trattamento (5 anni), i notevoli benefici in termini di recidiva della malattia neoplastica, indicano la necessità di sottoporre tali pazienti ad uno stretto follow-up del rischio endometriale.
In caso di negatività del reperto isteroscopico, il follow-up prevede l'esecuzione di una ecografia transvaginale all'anno. Per la presenza di un endometrio spesso (³ 5 mm), o di un sanguinamento uterino anomalo, l'isteroscopia diventa nuovamente necessaria.
CONTROINDICAZIONI
INADEGUATA ESPERIENZA DELL'OPERATORE
Eseguire l'isteroscopia senza una adeguata esperienza, o senza la presenza di un tutor, può trasformare una tecnica semplice in una potenziale fonte di complicanze (infezioni, dolore, sanguinamento, sindrome vagale, errata diagnosi).
INADEGUATA STRUMENTAZIONE
I rischi relativi ad una mancata diagnosi per inadeguatezza della strumentazione, o alla possibile insorgenza d'infezioni, giustificano l'assoluta necessità di adoperare apparecchiature perfettamente funzionanti ed affidate ad una meticolosa manutenzione.
PAZIENTE NON COLLABORANTE
Una paziente ansiosa, agitata, può costituire un ostacolo all'esecuzione dell'esame. In casi sporadici potrà essere necessario il ricorso all'isteroscopia in narcosi.
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA CAUTA
Tale patologia, pur se sospettata, dovrà controindicare l'esecuzione dell'esame.
CERVICOVAGINITE
In presenza di una chiara sintomatologia riferibile ad infezione cervico-vaginale, per eliminare il rischio di un'infezione ascendente, è opportuno rinviare l'esame dopo il trattamento della patologia in atto.
GRAVIDANZA
L'isteroscopia è controindicata in caso di gravidanza per il rischio di infezione e di interruzione della stessa.
FASE MESTRUALE
L'isteroscopia non dovrebbe essere eseguita durante la fase mestruale per il rischio di infezione da parte del tessuto necrotico e per il possibile passaggio di sangue mestruale attraverso le tube nella cavità addominale. In caso di necessità, comunque, l'isteroscopia può essere eseguita in tale fase utilizzando uno strumento a flusso continuo, a basse pressioni di insufflazione per ridurre il rischio del passaggio di materiale attraverso le tube.
CARCINOMA DELLA CERVICE
Costituisce controindicazione all'esame poiché la manipolazione della cervice potrebbe dare origine alla diffusione della malattia.
L’isteroscopia (ISS) è una tecnica endoscopica miniinvasiva che permette di visualizzare il canale cervicale e la cavità uterina, gli osti tubarici e l’endometrio, di studiarne caratteri, (calibro, forma, dimensioni, regolarità, colore, anatomia macroscopica e microscopica ) e diagnosticare eventuali patologie presenti (polipi endometriali, fibromi sottomucosi, iperplasie endometriali a basso ed alto rischio, cancro dell’endometrio, dismorfismi uterini, sinechie), eseguire se necessario biopsie endometriali mirate e orientate e interventi chirurgici totalmente endoscopici, vale a dire all’interno della cavità uterina.
E’ la tecnica diagnostica e chirurgica più rivoluzionaria introdotta in ginecologia negli ultimi 15-20 anni. L’isteroscopia permette di formulare diagnosi finora impossibili o affidate alla “casualità” e alla scarsa "sensibilità" dell’esame di cavità uterina, il cosiddetto raschiamento diagnostico.
Ma soprattutto con l’avvento della chirurgia isteroscopica è oggi possibile eseguire interventi chirurgici totalmente endoscopici, che non hanno alternative e che fino ad ora (e spesso ancor oggi purtroppo) costringevano ad effettuare o ripetuti quanto spesso inutili raschiamenti oppure interventi demolitivi come l’isterectomia, con grave danno dell’integrità psico-fisica della donna. Basti pensare all’impossibilità di rimuovere alla cieca polipi endometriali e miomi sottomucosi e l’alto numero di falsi negativi nella diagnosi di iperplasie a basso rischio (EH), ad alto rischio (atipiche o EIN) e di cancro dell’endometrio, fatte con l’esame di cavità uterina.
Eseguire l'isteroscopia senza una adeguata esperienza, o senza la presenza di un tutor, può trasformare una tecnica semplice in una potenziale fonte di complicanze (infezioni, dolore, sanguinamento, sindrome vagale, errata diagnosi).
INADEGUATA STRUMENTAZIONE
I rischi relativi ad una mancata diagnosi per inadeguatezza della strumentazione, o alla possibile insorgenza d'infezioni, giustificano l'assoluta necessità di adoperare apparecchiature perfettamente funzionanti ed affidate ad una meticolosa manutenzione.
PAZIENTE NON COLLABORANTE
Una paziente ansiosa, agitata, può costituire un ostacolo all'esecuzione dell'esame. In casi sporadici potrà essere necessario il ricorso all'isteroscopia in narcosi.
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA CAUTA
Tale patologia, pur se sospettata, dovrà controindicare l'esecuzione dell'esame.
CERVICOVAGINITE
In presenza di una chiara sintomatologia riferibile ad infezione cervico-vaginale, per eliminare il rischio di un'infezione ascendente, è opportuno rinviare l'esame dopo il trattamento della patologia in atto.
GRAVIDANZA
L'isteroscopia è controindicata in caso di gravidanza per il rischio di infezione e di interruzione della stessa.
FASE MESTRUALE
L'isteroscopia non dovrebbe essere eseguita durante la fase mestruale per il rischio di infezione da parte del tessuto necrotico e per il possibile passaggio di sangue mestruale attraverso le tube nella cavità addominale. In caso di necessità, comunque, l'isteroscopia può essere eseguita in tale fase utilizzando uno strumento a flusso continuo, a basse pressioni di insufflazione per ridurre il rischio del passaggio di materiale attraverso le tube.
CARCINOMA DELLA CERVICE
Costituisce controindicazione all'esame poiché la manipolazione della cervice potrebbe dare origine alla diffusione della malattia.
L’isteroscopia (ISS) è una tecnica endoscopica miniinvasiva che permette di visualizzare il canale cervicale e la cavità uterina, gli osti tubarici e l’endometrio, di studiarne caratteri, (calibro, forma, dimensioni, regolarità, colore, anatomia macroscopica e microscopica ) e diagnosticare eventuali patologie presenti (polipi endometriali, fibromi sottomucosi, iperplasie endometriali a basso ed alto rischio, cancro dell’endometrio, dismorfismi uterini, sinechie), eseguire se necessario biopsie endometriali mirate e orientate e interventi chirurgici totalmente endoscopici, vale a dire all’interno della cavità uterina.
E’ la tecnica diagnostica e chirurgica più rivoluzionaria introdotta in ginecologia negli ultimi 15-20 anni. L’isteroscopia permette di formulare diagnosi finora impossibili o affidate alla “casualità” e alla scarsa "sensibilità" dell’esame di cavità uterina, il cosiddetto raschiamento diagnostico.
Ma soprattutto con l’avvento della chirurgia isteroscopica è oggi possibile eseguire interventi chirurgici totalmente endoscopici, che non hanno alternative e che fino ad ora (e spesso ancor oggi purtroppo) costringevano ad effettuare o ripetuti quanto spesso inutili raschiamenti oppure interventi demolitivi come l’isterectomia, con grave danno dell’integrità psico-fisica della donna. Basti pensare all’impossibilità di rimuovere alla cieca polipi endometriali e miomi sottomucosi e l’alto numero di falsi negativi nella diagnosi di iperplasie a basso rischio (EH), ad alto rischio (atipiche o EIN) e di cancro dell’endometrio, fatte con l’esame di cavità uterina.
Isteroscopia diagnostica
L'ISTEROSCOPIA è una procedura endoscopica che permette l'approccio alle cavità dell'utero:
Del canale cervicale si analizzano la forma, il diametro e l'epitelio di rivestimento.
Della cavità uterina si studiano la forma, l'ampiezza, l'epitelio di rivestimento, cioè l'endometrio, e gli osti tubarici.
L’esame si effettua nella quasi totalità dei casi in ambulatorio senza anestesia e senza alcuna preparazione particolare.
Nel corso dell’esame può rendersi necessaria l’esecuzione di un prelievo bioptico. In casi particolari (stenosi serrata del canale cervicale tale da impedire la penetrazione dell’isteroscopio in cavità uterina, particolare emotività della paziente) che ne sconsigliano l’esecuzione ambulatoriale, l’esame può essere effettuato in regime di day - surgery in anestesia.
Nel corso dell’esame, la donna può avvertire alcuni fastidi legati alla dilatazione dell’utero, che in genere durano alcuni minuti. Dopo l’esame si può avere l’insorgenza di scarse perdite ematiche vaginali. In pochi casi si può avere l’insorgenza di una reazione vagale. In genere la paziente può riprendere subito dopo l’esame la sua abituale attività e solo raramente è richiesta una breve osservazione di pochi minuti successiva all’indagine.
- il canale cervicale e la cavità uterina.
Del canale cervicale si analizzano la forma, il diametro e l'epitelio di rivestimento.
Della cavità uterina si studiano la forma, l'ampiezza, l'epitelio di rivestimento, cioè l'endometrio, e gli osti tubarici.
L’esame si effettua nella quasi totalità dei casi in ambulatorio senza anestesia e senza alcuna preparazione particolare.
Nel corso dell’esame può rendersi necessaria l’esecuzione di un prelievo bioptico. In casi particolari (stenosi serrata del canale cervicale tale da impedire la penetrazione dell’isteroscopio in cavità uterina, particolare emotività della paziente) che ne sconsigliano l’esecuzione ambulatoriale, l’esame può essere effettuato in regime di day - surgery in anestesia.
Nel corso dell’esame, la donna può avvertire alcuni fastidi legati alla dilatazione dell’utero, che in genere durano alcuni minuti. Dopo l’esame si può avere l’insorgenza di scarse perdite ematiche vaginali. In pochi casi si può avere l’insorgenza di una reazione vagale. In genere la paziente può riprendere subito dopo l’esame la sua abituale attività e solo raramente è richiesta una breve osservazione di pochi minuti successiva all’indagine.
Isteroscopia operativa
La procedura viene eseguita in sala operatoria e necessita dell'esecuzione di anestesia (sedazione con assistenza respiratoria in maschera o anestesia spinale) per l'utilizzo di strumenti dal diametro superiore rispetto a quelli necessari nelle procedure solo diagnostiche e la necessità della dilatazione del canale cervicale.
Con tali strumenti è possibile la resezione con corrente monopolare e bipolare delle patologie endocavitarie (polipi, miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.
Alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia e il sanguinamento intraoperatorio. Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero.
COMPLICANZE
L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece può raramente esporre ai seguenti rischi: nausea e vomito per effetto dell'anestesia; perforazione dell'utero possibile, ma rarissima; sovraccarico cardio-circolatorio durante l'intervento denominato intravasazione.
VANTAGGI
L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, evento che riduce il trauma sugli organi pelvici e non lascia cicatrici interne o esterne; si riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni dovute alla contaminazione con l'ambiente. Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.
Con tali strumenti è possibile la resezione con corrente monopolare e bipolare delle patologie endocavitarie (polipi, miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.
Alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia e il sanguinamento intraoperatorio. Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero.
COMPLICANZE
L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece può raramente esporre ai seguenti rischi: nausea e vomito per effetto dell'anestesia; perforazione dell'utero possibile, ma rarissima; sovraccarico cardio-circolatorio durante l'intervento denominato intravasazione.
VANTAGGI
L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, evento che riduce il trauma sugli organi pelvici e non lascia cicatrici interne o esterne; si riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni dovute alla contaminazione con l'ambiente. Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.
